किसान मित्र हेतु आवेदन फॉर्म
आवेदक का नाम:
पिता/पति का नाम
माता का नाम
आवेदक की जन्मतिथि
आधार क्रमाक
वर्ग	सामान्य पिछड़ा वर्ग अनसूचित जाति अनसूचित जनजाति
वैवाहिक स्थित	Married Unmarried
लिंग	Male Female
ई-मेल पता
मोबाईल नंबर
पासवर्ड
निकटतम बैंक का नाम
बैंक शाखा का नाम
शैक्षिक योग्यता
शैक्षिक योग्यता का वर्ष
स्थायी पता:
जिला :
तहसील :
राज्य :
पिनकोड :
परिवार में सदस्यों कि संख्या
व्यवसाय :
मासिक आय का विवरण :
परिवार द्वारा किसी बैंक वित्तीय संस्थान से सभी के लिये ऋण खाता सं०/के०के०सी० संख्या:
माध्यम जिसके द्वारा संस्थान के बारे में जानकारी प्राप्त हुई :	अग्रिम विगत बैठक बैंक शाखा द्वारा स्वयं से अन्य से
अपना फोटो अपलोड करे :
	मैं एतद् द्वारा घोषणा करता हूं/करती हूं विवरण सत्य है और कुछ भी छुपाया नहीं गया है पूर्व में मैंने उक्त संस्थान में कोई आवेदन नहीं किया है आवेदन द्वारा चयनित होने पर पूर्ण निष्ठा अनुशासन समर्पण एवं इमानदारी पूर्वक भाग लेकर तो रोजगार एवं स्वावलंबी बनूंगा/बनूंगी